美国医改冲刺 美参议院24日通过医改方案

　　“一说起买医保的事情就让我头大。”华盛顿特区一所私立中学的校长格里克(John Glick)无可奈何地对记者说。40岁的他是爱默森预科学校(Emerson Preparatory School)的校长，这是当地最古老的大学预科学校之一，培养了无数进入哈佛、耶鲁的大学生。

　　最近格里克校长为了给这里的12名教职工购买医疗保险伤透了脑筋。复杂的医疗保险，苛刻的赔付政策，五花八门的避税措施令格里克眼花缭乱。他花了4个月的时间选择，至今仍在等待保险公司审查和定价。

　　“虽然我不清楚国会医改法案的内容，但我真的迫不及待想看到政府改革医保。”他近乎绝望地说。

　　格里克的愿望大约不久就会实现。美国医改现在离成功就差参议院表决，和参众两院共同表决两道关口。

　　华盛顿时间12月24日晚，美国参议院正式通过医改方案。这无疑是美国人民收到的一份“圣诞大礼”。

　　但从现在的情形来看，美国医改前景尚难称明朗。在21日的预备投票中，医改法案擦着三分之二多数的底线通过。虽然参议院24日通过了法案，美国还需要明年初的两院合并投票，在旧医保体系的棺材上钉上最后一颗钉子。

　　一旦这最后一颗钉子被钉上，那么“(美国)公私部门争夺公共服务市场的最后一役宣告结束。”美国经济政策研究中心(Center For Economic Policy) 创始人之一，经济学家贝克(Dean Baker)告诉本报记者。

　　悖论一：越需要的越买不到保险

　　在购买医保时，就像购买其他商品一样，多一种选择总是好的。但如果多了二十几种选择，就让人犯难了。格里克的烦恼就在于此。

　　美国的医疗保险市场主要是由私有保险公司控制。个人一般通过供职的企业、政府部门向保险公司购买保险。与此同时，法律则要求雇主负担一定程度的保险费用。

　　格里克自今年7月开始代表员工去市场上寻找合适的医疗保险。格里克计划给其中7人上保险。按照惯例，学校将支付每月保险费用的一半，另一半由员工支付。而保险的价格则是按照人头一刀切的批发价，每位员工保费同等。

　　结果他发现这些保险都不便宜，而且其中避税、赔付限制、价格基数十分复杂。他最后干脆雇佣了一位保险经纪人帮助自己作出选择。

　　他的购买原则是经济效益最大化。这其中包括花最少的钱享受最大的就医报销和最少的自费就医。

　　最便宜的医疗保险每月每人需交纳约300美元，可以得到的服务是在指定的医院就医，但是没有私人医生。格里克的预算处于这个范围。医疗保险一般占到用人单位工资开支的3%。爱默森学校的年预算约在百万美元。

　　经过一番考察，一共有4家保险公司的20种产品进入了他的考察范围。最终他选中了一家公司的3种保险产品为最后候选。现在，他正在焦急等待保险公司审查和出价。

　　保险价格是跟投保人的实际身体状况和病史息息相关的，保险公司每12个月会做一次复查和调整。投保人要向保险公司提交自己的详细的健康状况信息。

　　这样，私人保险公司的商业逻辑往往会让最需要保险的人最难买到保险。“有重大疾病病史的人、妇女和住在穷人区这些情况都会提高保险公司出价。”格里克解释说。而他的员工里正有一位这样的人。一位同事不久前做了脚踝移植手术，接着还需要做另一只脚的脚踝移植。

　　格里克表示，因为是批发价，医保公司将可能因为这个病人而将爱默森学校的保险单价增加到6美元至300美元不等。

　　美国参议院的新方案也未必能抹去格里克心头的焦虑。该方案将在大体上维持由雇主提供医疗保险的现有体系，因此之前已由雇主提供医疗保险的就业者的医保待遇预计不会发生巨大变化。

　　悖论二：最昂贵的医保体系效率最低

　　“说到底，这个体制是从头烂到脚了。”格里克在我们的头一轮访谈结束时说，连他自己也至今没有医保。这个体系中让格里克最不满的部分是医疗保险公司。“说实话，我们的医保公司压榨老百姓不是一两年的事了。”他耸耸肩说。

　　在美国，70%以上的受保人群是通过购买私人保险公司提供的保险。政府只对65岁以上老人、残疾人、孩子、退伍军人和低收入者提供医疗保险。

　　私人医保公司对美国医保体系的影响无处不在。他们有权使用病人的病史信息，在各州形成寡头垄断，在保险的价格和服务条件上有强大议价能力。

　　今年10月，美国自由派智库美国进步中心登出一幅漫画，将全美最大的两家医疗保险公司在全国的市场割据比作一盘“大富翁”游戏。每个州的地盘上都站着一只拦路虎：蓝盾和蓝十字(Blue Cross and Blue Shield)或是康典公司 (Well Point)。据美国最大的医生联盟美国医药协会(America Medical Association)的调查显示，美国95%的都会区医保市场都存在寡头垄断，单家公司在一个地区的覆盖面超过30%。

　　私有保险主导的医保体系在过去30年间使美国全国医保花费快速增加。钱从老百姓手里到保险公司，再由保险公司向医生和医院支付诊疗费用。

　　于是，越来越多钱被用于新药开发，和新技术研制，然后用更贵的价格把产品卖给美国公众。被认为最具有公信力的研究机构美国审计署(Government Accountability Office)就指出，在过去几十年间，几乎一半的医保新增支出和新医疗技术的产生有关。

　　医疗保险已经成为美国家庭的一笔重要开支。凯撒家庭基金的调查显示，美国家庭的医疗支出在过去十年间上涨131%，今年的开支将达到1.3万美元/年。

　　讽刺的是，最贵的医保并没有换来最健康的国民。美国人均寿命在联合国成员当中排名第42，列在古巴之后。婴儿出身死亡率也高于大多数工业国。格里克的体会是：“我们把资源都用在了治病上，完全没有对疾病预防进行投资。比如医疗保险不覆盖人们上健身房的开销。”

　　但格里克并不能过多指望参议院的医改方案能覆盖更多的健康费用。美国每年有16%的GDP用于医保开支，2008年美国的GDP总量是14万亿多美元，但参议院的医改方案只准备在未来10年内，耗资8710亿美元对医疗系统进行彻底的改革。

　　悖论三：越有钱的越能逃避社会责任

　　“这是不可思议的。我们是世界上最富裕的国家，但我们的医疗体系比发展中国家还不如。”格里克说。

　　奥巴马政府自上台伊始，就誓言完成医改。但迟迟难有成果的改革现状一度让奥巴马骑虎难下，眼看奥巴马政府就要吞下医改失败的苦果，2009年年末，美国医改却和时间玩起了“生死时速”的游戏。

　　11月7日，美国众议院以5票的微弱优势通过众议院版本的法案。12月21日参议院预投惊险过关。12月24日，圣诞前夜，参议院版本法案将迎来新年前最后的冲刺。

　　就在很多美国人庆幸医改议案总能拿到足够票数的同时，不少分析人士也指出，参众两院法案间的分歧和差异正在不断扩大。

　　众议院提出向富有阶层增税，向年收入超过50万美元的个人和年收入100万美元的富有家庭征收5.4%的收入附加税，但参议院版医改案并未提出向富有阶层增税的条款，而是坚持对高额保单征税。

　　此外，众议院计划由政府为没有医保的人群提供廉价保险产品，而参议院议案为了争取民主党温和派的支持，没有涉及政府直接参与保险业务的内容。

　　“我们在让政府进入公共服务领域总是落后别人一拍，从义务教育到养老和失业保险，现在终于轮到了医疗保险。它的诞生将增加人们对政府提供公共服务更有信心。通过将对美国人民有重大意义。”贝克明显倾向于众议院的议案。

　　无疑，即便参议院24日送上“圣诞大礼”，美国的医改之路也未必就能很快走到终点。